Tulajdonképpen hogyan dönti el a biztosítás, hogy ki jogosult a robogóra?

Hogyan sorolja be a Medicare a mobil robogókat a tartós orvosi felszerelések közé?

A Medicare nem kezel mobilitási robogók életmód vásárlásként. A Durable Medical Equipment vagy DME nevű kategóriába tartoznak, amelybe a kerekes székek, a kórházi ágyak és az oxigénes berendezések is tartoznak. Ahhoz, hogy egy eszköz megfeleljen ebbe a besorolásba, meghatározott feltételeknek kell megfelelnie: ki kell bírnia az ismételt használatot, gyógyászati ​​célt kell szolgálnia, alkalmasnak kell lennie otthoni használatra, és általában nem lehet hasznos olyan személy számára, aki nem beteg vagy sérült.

Ez a besorolás azért fontos, mert ez határozza meg, hogy mely biztosítási szabályok vonatkoznak rá. Amint egy robogót DME-ként megerősítettek, jogosulttá válik részleges visszatérítésre a Medicare B. része alapján, ahelyett, hogy az opcionális kényelmi elemként kizárnák. Az "orvosilag szükséges" és a "kényelmes" közötti különbségtétel az, ahol a legtöbb jóváhagyási döntést ténylegesen meghozzák.

Medicare B. rész szabályai: Fedett robogóra való jogosultság

A Medicare B. része a robogó-visszatérítés elsődleges módja, és általában a jóváhagyott költség 80 százalékát fedezi, miután az éves B. rész önrészét teljesítették. A fennmaradó 20 százalék a beteg felelőssége, hacsak egy kiegészítő terv nem fedezi a különbözetet.

A jóváhagyás nem automatikus. Az orvosnak dokumentálnia kell, hogy a személy mozgáskorlátozottsága jelentősen megzavarja a mindennapi otthoni tevékenységeket, mint például a fürdést, öltözködést vagy a szobák közötti mozgást. Az orvosnak azt is meg kell erősítenie, hogy a bot vagy a gyalogló nem elegendő, és hogy a személy rendelkezik-e fizikai és kognitív képességekkel a robogó biztonságos kezeléséhez.

• Személyes orvosi értékelés egy meghatározott időtartamon belül a rendelés megírása előtt
• Írásbeli végzés, amely leírja az adott mozgáskorlátozást
• Bizonyíték arra, hogy az otthoni elrendezésben elfér a berendezés
• Megerősítés, hogy egy olcsóbb eszköz, mint a kézi kerekesszék, nem felel meg az igénynek

Ezek a lépések azért léteznek, mert a DME-kiadások történelmileg ki vannak téve a túlzott felhasználásnak. A biztosítók válaszul többrétegű dokumentációt kérnek, nem pedig egyetlen űrlapot.

Medicaid lefedettség: ami államonként változik

A Medicaid-ot állami szinten adják be, így a lefedettség részletei jobban eltérnek, mint azt a legtöbb kérelmező elvárja. Minden állami Medicaid programnak le kell fednie az orvosilag szükséges DME-t a jogosult beiratkozók számára, de az "orvosilag szükséges" definíciója, a jóváhagyott beszállítók listája és az előzetes engedélyezési eljárás államonként meglehetősen eltérően nézhet ki.

Egyes államok külön Medicaid-specifikus előzetes engedélyt igényelnek, még akkor is, ha a Medicare már jóváhagyta a berendezést. Mások elégséges bizonyítékként fogadják el a Medicare-határozatot. Néhány állam korlátozza azt a dollárösszeget, amelyet egyetlen mobileszközért térítenek meg, ami befolyásolhatja, hogy a beszállító mely robogómodelleket kínálja a programon keresztül.

A Medicare-re és a Medicaid-re egyaránt jogosult, kettős jogosultsággal rendelkező egyének esetében a Medicaid gyakran bevállalja a fennmaradó 20 százalékot, amelyet a Medicare nem fizet, így gyakorlatilag nullára csökkenti a kifizetett költségeket. Ez a kettős jogosultság egyik leginkább figyelmen kívül hagyott előnye.

A fedezeti lehetőségek összehasonlítása egy pillantással

Ezek az adatok általános tartományok. A tényleges visszatérítés a konkrét tervtől, a szállító által szerződött díjtól, valamint attól, hogy a berendezést bérelt vagy vásároltnak minősül-e.

Az előírás és a dokumentáció útja

A megszerzés folyamata egy elektromos mobil robogó jóváhagyás meglehetősen következetes sorrendet követ a legtöbb biztosítónál, még akkor is, ha az alapul szolgáló szabályok eltérőek. A műveletek sorrendjének megértése segít a pályázóknak elkerülni a leggyakoribb késedelmet, ami a papírmunka soron kívüli benyújtása.

Minden lépés az előtte lévőtől függ. Például a minősítő vizsga előtt kelt írásbeli megrendelés az egyik leggyakoribb ok, amiért a követelést kijavításra visszaküldik, nem pedig egyenesen elutasítják.

Amit valójában fizet: A biztosítási csekken túli költségek

Még jóváhagyás ellenére is kevés jelentkező fizet semmit. A teljes költség képének megértése elkerüli a meglepetéseket a szállítás után.

1. Az elsődleges kifizető által nem fedezett társbiztosítási százalék
2. A terv évében fennmaradó önrész
3. A szállítási, beállítási és alapvető karbantartási díjakat egyes szállítók külön számítják fel
4. Elemcsere, ami gyakran ki van zárva az eredeti követelésből
5. Opcionális kiegészítők, mint például időjárásvédők vagy továbbfejlesztett ülések

A bérlés versus vásárlás is megváltoztatja a matematikát. Egyes biztosítók a tulajdonjog átruházását megelőzően meghatározott számú hónapra bérleti megállapodást kötnek, amely a költségek felosztása eltér a közvetlen vásárlási igénytől.

Miért utasítják el a követeléseket, és hogyan erősítheti meg ügyét

Az elutasítás ritkán magára a berendezésre vonatkozik. Szinte mindig a hiányos vagy következetlen dokumentációról szólnak. A leggyakoribb kiváltó okok közé tartozik az olyan írásbeli rendelés, amely nem egyezik az orvos vizsgálati jegyzeteivel, egy otthoni felmérés, amelyet soha nem fejeztek be, vagy a szükséges személyes látogatás előtt megrendelt felszerelés.

Fellebbezésre szinte minden esetben van lehetőség, és a kezdeti elutasítások jelentős része hatályon kívül helyeződik, amint a hiányzó dokumentációt benyújtják. Ha minden vizsgajegyzetet, rendelést és szállítói kommunikációt egy fájlban tárol, a fellebbezési folyamat jelentősen felgyorsul.

Egyéb módok a költségek csökkentésére

Azok számára, akik nem jogosultak a Medicare vagy a Medicaid rendszerre, vagy akik jóváhagyásra várnak, számos más út létezik. A fogyatékossági vagy öregedési szolgáltatásokkal foglalkozó nonprofit szervezetek időnként kölcsönző felszerelési programokat tartanak fenn. Néhány közösségi egészségügyi központ koordinálja a rövid távú eszközcserét. Az állami szakmai rehabilitációs programok olyan munkaképes korú egyéneket is támogathatnak, akiknek a mozgáskorlátozottsága hatással van a foglalkoztatásra.

Ezek a lehetőségek nem helyettesítik a hosszú távú biztosítási fedezetet, de áthidalhatják a szakadékot a hivatalos kárigény feldolgozása során.